1 Diabetes Mellitus
A diabetes Mellitus é uma das patologias que mais pessoas afecta em todo o mundo, com consequências nefastas em quase todo o organismo humano. Quando o órgão acometido por esta doença é o pé, surgem uma série de consequências negativas que podem culminar da pior forma.
Pé diabético é por definição “A infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados a anormalidades neurológica e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior”.
Neste trabalho de podologia preventiva abordaremos essencialmente as consequências da diabetes no membro inferior e de que forma as lesões que esta doença pode causar podem ser prevenidas.
1.1 Epidemiologia
Segundo estimativas realizadas pela organização mundial de saúde (OMS) no ano 2000 o número de portadores da doença em todo o mundo rondava cerca de 171 milhões de pessoas, com a estimativa de alcançar os 366 milhões no ano 2025, ou seja, cerca de 4,4% da população mundial da altura.
Estima-se ainda que em 2005, as mortes decorrentes directa ou indirectamente da diabetes mellitus atingiram mais de 1 milhão de pessoas. E dados da nota descritiva nº312 de Setembro de 2006 da OMS revelam que este número poderá aumentar 50% nos próximos 10 anos.
Em Portugal, segundo a associação Protectora dos diabéticos de Portugal (APDP), deveram existir entre 300 a 500 mil pessoas com diabetes mellitus[1].
A mortalidade decorrente de diabetes mellitus no nosso país também varia com o tipo de diabetes em questão. Sabe-se que quando um paciente apresenta diabetes diagnosticada antes dos 15 anos de idade (essencialmente diabetes tipo I) apresenta uma taxa de mortalidade 2 vezes superior à população em geral, enquanto pacientes com diabetes diagnosticada a partir dos 40 anos (essencialmente diabetes tipo II) a taxa de mortalidade aumenta 5 vezes relativamente à população saudável.
O pé é o lugar mais frequente de localização de infecção entre os indivíduos hospitalizados por diabetes, sendo que as infecções podais ocasionam mais dias de hospitalização que qualquer outra complicação da diabetes (Bild, 1998).
1.2 Tipos de diabetes
Existem 4 tipos de diabetes conhecidos: a diabetes tipo I, a diabetes tipo II, a diabetes gestacional e a diabetes Mody.
1.2.1 Diabetes Tipo I
A diabetes tipo I, também conhecida como diabetes insulino-dependente, em Portugal, afecta cerca de 5-10% do total de todos os casos diagnosticados e atinge na sua maioria crianças e adolescentes, contudo existem raras excepções em que a diabetes tipo I atinge adultos e idosos.
Este tipo de diabetes surge, quando por algum motivo ainda não muito bem esclarecido, as células b do pâncreas (produtoras de insulina) são destruídas, fazendo com que estes pacientes não produzam ou então produzam quantidades insuficientes de insulina.
Apesar de não se saber o motivo pelo qual as células pancreáticas são destruídas, sabe-se que é o próprio sistema imunitário que se encarrega de auto-destruir as células b. As causas deste tipo de diabetes em nada têm a ver com hábitos alimentares errados e sedentarismo como acontece com a diabetes tipo II.
Os diabéticos tipo I, porque o pâncreas deixa de produzir insulina, necessitam de terapêutica com insulina durante toda a sua vida.
1.2.2 Diabetes Tipo II
A diabetes tipo II é conhecida como diabetes não insulino dependente, é o tipo de diabetes mais frequente e está relacionada com a resistência por parte dos receptores insulínicos (a nível dos tecidos periféricos) à própria insulina. Estes doentes normalmente têm antecedentes familiares de diabetes, hábitos alimentação desequilibrados e só adquirem a doença em adultos.
Os doentes de diabetes tipo II têm quase sempre excesso de peso e muitas vezes são mesmo obesos, a prática desportiva é normalmente muito reduzida, frequentemente ingerem grandes quantidades de hidratos de carbono em deterimento de outros nutrientes essenciais ao bom funcionamento orgânico. São também pacientes que usualmente apresentam tensão arterial elevada (hipertensos) e registam elevadas quantidades de gorduras no sangue (colesterol ou triglicerídeos).
Na diabetes tipo II, ao contrário do tipo I, os pacientes têm a capacidade de produzirem insulina, contudo os hábitos alimentares errados associados aos problemas metabólicos decorrentes da hiperglicemia contínua, obrigam o pâncreas a produzir excessivamente insulina, atingindo um ponto de saturação tal, que este órgão deixa completamente de produzir insulina e estes pacientes necessitarem de realizar terapia com insulina.
1.2.3 Diabetes gestacional
Este tipo de diabetes foi definido como: “Uma intolerância aos hidratos de carbono, de grau variável, que é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez” (Metzger, 1998).
É o tipo de diabetes menos frequente dentro de todos os tipos, atingindo cerca de uma em cada 20 grávidas (em Portugal). No total afecta cerca de 7% de todas as grávidas durante um ano. A sua incidência aumenta quando falamos de mulheres de origem asiática, filipina, do médio-oriente e das ilhas do pacífico em geral. A probabilidade de aparecimento de diabetes gestacional é maior no terceiro trimestre de gestação
É causada por alterações hormonais durante a gravidez, que por sua vez, podem alterar a capacidade de resistência à insulina. Embora estas alterações hormonais ocorram em todas as grávidas, apenas algumas desenvolvem diabetes.
Existem ainda alguns factores de risco que façam com que uma mulher saudável apresente maior probabilidade de desenvolver diabetes gestacional como por exemplo:
® Possuir antecedentes familiares de diabetes tipo I;
® Possuir história de macrossomia fetal – mais de 4kg;
® Ter idade igual ou superior a 35 anos;
® História de 2 ou mais abortos em gestações anteriores
® Índice de massa corporal superior a 30kg/m2;
® História prévia de diabetes gestacional em gestações anteriores;
® Multiparidade – mais de 4 partos
® Presença de Glicosúria
Este tipo de diabetes normalmente aparece durante a gestação e desaparece após o parto, contudo pode originar complicações não só para a mãe como também para o feto. Este tipo de diabetes pode:
® Aumentar em excesso o peso do bebé – podendo esta obesidade ser factor etiológico de outras patologias;
® Se o bebé adquirir um peso superior a 4 kg pode ser necessário um parto por cesariana ou um parto prematuro;
® As mulheres que tenham história da diabetes gestacional correm um risco muito elevado de mais tarde desenvolverem diabetes tipo II (normalmente durante a menopausa, que é quando se dá nova desorganização metabólica);
® Pode conduzir a abortos espontâneos, principalmente quando os valores de hiperglicemia estiverem extremamente elevados.
Como em qualquer patologia a melhor forma de evitar a diabetes gestacional é prevenindo e para isso todas as mulheres que pensem em ter filhos, devem realizar análises frequentemente, exercício físico, alimentação cuidada e evitar a ingestão de produtos como o café ou o tabaco.
Outra forma de prevenir o aparecimento desta patologia, é por volta das 28º semana de gestação realizar exame sanguíneo para verificar o nível de glicose sanguínea, por norma se esta se encontrar muito elevada basta exercício físico e boa alimentação para minimizar os efeitos da patologia, contudo existem casos em que as gestantes necessitam mesmo de terapia farmacológica com todas as desvantagens que isso apresenta para o feto.
1.2.4 Diabetes Mody
Moby é a sigla de Maturity – onset diabetes of the young. Este tipo de diabetes como o próprio nome indica afecta maioritariamente adultos jovens (abaixo de 25 anos) mas também crianças e adolescentes.
A diabetes Mody foi descrita a primeira vez em 1974, atinge hoje em dia cerca de 2% dos doentes diabéticos, admitindo que em Portugal existem cerca de 500 mil diabéticos, cerca de 10 mil são tipo Mody, contudo grande parte destes doentes acaba por ser classificado diabetes tipo I ou diabetes tipo II.
Apresenta-se com as características da diabetes tipo II mas a sua origem não está numa resistência à insulina causada por maus hábitos alimentares e sedentarismo mas sim numa mutação genética com transmissão autossómica dominante (com pelo menos 3 gerações afectadas por diabetes).
Dentro da diabetes Mody existem vários subtipos da doença conforme o gene que se encontra envolvido, assim sendo hoje em dia conhece-se: a diabetes Mody 1, 2, 3, 4, 5 e 6.
Cada subtipo da diabetes Mody tem evoluções diferentes e por isso mesmo a caracterização genética aumentará a informação relativa ao prognóstico, além disso o conhecimento do subtipo de Mody em causa poderá ter implicações sobre o esquema terapêutico a adoptar, segundo o grau de exigência relativo ao controlo metabólico.
O estudo genético dos restantes membros da família de um paciente deste tipo possibilitará a identificação de outros membros da família em que a mutação genica está presente. Se a mutação se encontrar em outros membros, cuja diabetes ainda não se tenha manifestado, deve-se incentivar a adopção de estilos de vida saudáveis para que o desenvolvimento da diabetes seja o mais tarde possível.
As premissas necessárias para o diagnóstico de diabetes tipo Mody são:
® Diagnóstico de diabetes mellitus efectuado antes dos 25 anos de idade em pelo menos um membro da família;
® Transmissão autossómica dominante, com pelo menos 3 gerações atingidas pela diabetes mellitus;
® Capacidade de controlo da diabetes sem recurso à isulinoterapia (e sem desenvolver cetoacidose) durante um período, de pelo menos, 2 anos ou níveis significativos do peptídeo C.
1.2.5 Outros tipos de diabetes
Se considerarmos a diabetes como uma patologia cujo principal afectado é o normal metabolismo da glicose, existem muitas outros tipos de diabetes associadas a síndromas e doenças, como por exemplo:
1.2.5.1 Diabetes secundária a doenças pancreáticas
Existem patologias a nível do pâncreas que inibem a produção de insulina nas células b ou pura e simplesmente destroem este tipo de células, tanto uma razão como outra e aumentam a hiperglicemia, pelos processos estudados no capítulo “A bioquímica da diabetes”; são elas: pancreatite, hemocromatose, neoplasia do pâncreas, pancreotctomia, etc.
1.2.5.2 Diabetes secundária a doença hormonal
As doenças hormonais que mais comummente causam diabetes mellitus são: acromegalia, síndrome de cushing, feocromocitoma e glucagoroma.
1.2.5.3 Diabetes induzido por fármacos
Existem fármacos que podem, se forem tomados de uma forma contínua, originar diabetes mellitus – são eles: Corticoesteróides, diazóxido, tiazidas e contraceptivos orais (efeitos mais fracos).
1.2.5.4 Diabetes “genética”
Existem certas síndromas genéticos como a diabetes lipoatrófica (ausência completa de tecido adiposo), que vão originar estados de hiperglicemia.
1.3 Consequências gerais de diabetes
1.3.1 Neuropatia
Neuropatia é por definição: “A denominação genérica dada a todas as doenças degenerativas não inflamatórias que atingem os nervos” (Manuel Freitas Costa, 2005). Na diabetes mellitus existem duas teorias para a sua origem: a teoria vascular e a teoria via do poliol.
Em ambas as teorias a consequência final é a mesma: a perda de sensibilidade com todas as sequelas que esta pode originar.
1.3.2 Complicações vasculares
A complicação vascular ou angiopatia é definida como: “Doença vascular sanguínea”[2] . A relação entre a origem deste tipo de doença e a diabetes Mellitus tem vindo a ser explicada ao longo do tempo por vários especialistas.
Na década de 60 do século passado, Sipperstein considerou o espessamento da membrana basal dos capilares sanguíneos como um dado promonitor a curto prazo da manifestação clínica da diabetes.
As complicações vasculares podem ser microangiopáticas afectado sobretudo pequenos vasos sanguíneos como os da retina ou as pequenas arteríolas dos dedos do pé, mas também podem ser complicações macrovasculares afectando vasos sanguíneos de grande calibre, podendo comprometer a irrigação sanguínea de grandes áreas.
A diabetes por mecanismos ainda hoje desconhecidos, mas que se pensam relacionados com a hiperglicemia origina disfunções a nível do endotélio dos vasos sanguíneos, nomeadamente:
® Diminuição da síntese de oxido nítrico (vasodilatador e antiagregante plaquetário)
® Diminuição da prostaciclina (vasodilatador e antiagregante plaquetário );
® Aumento do tromboxano A2 (vasoconstritor);
® Aumento da endotelina (vasoconstritor);
® Aumento do factor de Willebrand (conduz a adesão plaquetária)
Assim sendo o paciente diabético passa a ter maior probabilidade de desenvolver macro ou microangiopatia ou ainda as duas em simultâneo.
Os eritrócitos, devido ao processo de glicolização não enzimática da hemoglobina, perdem a flexibilidade que lhes é característica e indispensável para atravessarem o lúmen dos vasos de menor calibre. A incompatibilidade entre o tamanho dos leucócitos e dos vasos mais pequenos também ocorre, mas como estes existem em menor quantidade a nível basal, a sua ausência não é tão significativa.
As plaquetas do paciente diabético existem em maior número que nos indivíduos saudáveis, o que por si só já aumenta o risco de formação de trombos, mas como as suas propriedades de adesão também se encontram muito mais eficazes, a possibilidade de se originarem rolhões plaquetários é muito elevada, nestes doentes.
Existem ainda factores como:
® Aumento das proteínas glicolizadas;
® Aumento das lipoproteinas (HDL e LDL)
Que associados aos factores acima descritos e muitas vezes ao consumo de tabaco e álcool, aumentam a viscosidade do sangue.
Em termos clínicos os sinais para o diagnóstico de angiopatia são: ausência de pulsos podais, história de claudicação intermitente e dor de repouso, muitas vezes associada à isquemia.
1.3.3 Alterações dermatológicas
A pele assume um papel importante no diabético sobretudo porque pode ser uma porta de entrada para “o desenvolvimento de complicações infecciosas graves, nomeadamente ao nível do pé diabético” (Poçô e Duarte, 2002).
A patologia cutânea no doente diabético pode, ainda, corresponder a um conjunto heterogéneo de manifestações, traduzindo complicações de doença crónica subjacente.
Existem entidades cutâneas típicas da diabetes que se podem manifestar antes do diagnóstico de diabetes e que por isso mesmo são considerados marcadores cutâneos da diabetes, exemplos disso são:
1. Dermatopatia diabética
2. Necrobiose lipóidica;
3. Granuloma anular disseminado;
4. Vulvo-vaginites por candídiase.
A via do poliol, uma das teorias para o aparecimento de neuropatia, afecta gravemente o cologénio (macroproteinas de moléculas) induzindo alterações patológicas na pele do indivíduo.
Para tornar o estudo das afecções dermatológicas mais simples e didacto podemos dividir as patologias cutâneas em:
1. Infecções cutâneas no diabético
2. Doenças relacionadas com alterações do colagénio;
3. Doenças cutâneas metabólicas associadas à diabetes;
4. Doenças cutâneas por resistência à insulina;
5. Outras doenças cutâneas associada à diabetes mellitus;
6. Reacções cutâneas à terapêutica diabética;
7. Alterações cutâneas relacionadas com isquemia e neuropatia
8. Onicopatias diabéticas.
1.4 Prevenção podológica
A prevenção nos diabéticos é uma arma que deve ser usada quer pelos próprios quer pelos prestadores de cuidados médicos.
Através da prevenção podemos reduzir o risco de amputação, bem como proporcionar ao doente melhores condições de vida diminuindo, deste modo, as consequências desta síndrome, como a neuropatia periférica a doença arterial periférica e deformidades, que podem trazer consequências dramáticas no pé de um diabético.
Nos nossos dias estamos a assistir a uma explosão epidémica da diabetes e os dados epidemiológicos dão como etiologia, o estilo de vida moderno, caracterizado pelo sedentarismo e a má alimentação; condicionadores de obesidade, que deste modo, podem ser os responsáveis pelo cada vez maior número de diabetes tipo II.
A educação do diabético é de total importância para o tratamento quer da diabetes tipo I quer do tipo II. Educar significa o treino da prática do comportamento, que, com o tempo se tornara um hábito, sendo o hábito o objectivo da educação.
No diabético, a educação deverá ser feita por uma equipa multidisciplinar, que tem como objectivo responsabilizar o diabético pelo auto-controle da doença. A equipe multidisciplinar deve ser composta por vários profissionais de saúde como: o endocrinologista, o nutricionista, enfermeiro, psicólogo e o podologista, entre outros, para que assim e em trabalho conjunto de todos estes profissionais, o diabético adquira conhecimentos sobre: a sua doença, as técnicas correctas para a compensação das variações que possam ocorrer, bem como na identificação de sinais e sintomas que possam advir da diabetes.
Desta forma o podologista demonstra um papel importante no que diz respeito ao acto de prevenir a vários níveis: prevenção primária, secundária e terciária.
1.4.1 Prevenção primária
A prevenção primária visa reduzir as complicações no pé, nos doentes com diabetes, assim como ensinar os cuidados preventivos podais, para que se possa reduzir o número de amputações do membro inferior.
“O doente diabético e os familiares são educados a cuidar dos pés, observá-los diariamente, identificar e valorizar os sinais de alerta, mediante atitudes de prevenção que devem ser divulgadas de forma exemplificada, clara e insistente.” (Pinto e Pereira, 2004)
Existem alguns cuidados de higiene que o paciente diabético deverá adquirir como hábito, lavar os pés diariamente, com água tépida (35-37oC), devendo comprovar a sua temperatura com um termómetro de banho, pois a água demasiadamente quente pode levar a queimaduras com longo período de cicatrização. O doente não deve adicionar sal à água pois o este potencia a secura da pele.
O doente, não deve demorar mais que 5 minutos na lavagem, pois pode fragilizar a pele sã e potenciar a maceração, que por sua vez pode conduzir a infecção.
A lavagem dos pés deverá ser feita por todo nunca esquecendo os espaços interdigitais e em dois recipientes separados, um para cada pé. Este hábito terá como objectivo evitar a contaminação por fungos, ou em caso de lesão aberta evitar uma maior contaminação da mesma, pois o uso de um só recipiente é um dos factores do insucesso na terapêutica antimicótica.
Deve-se utilizar um sabonete com um pH ácido (5-5,5), pois o pH fisiológico da pele é ácido, prevenindo assim a proliferação de germes e infecções causadas pelos mesmos.
Após a lavagem de todo o pé deve secar bem, por contacto e não por fricção, empregando para isso uma toalha macia e limpa, usando as extremidades da mesma para cada pé sem esquecer de limpar bem os espaços interdigitais, para que, desta forma se evite a maceração da pele. Esta maceração é porta de entrada a fungos que aí se podem instalar levando a um possível aparecimento de micose dérmica.
Devera trocar de meias diariamente e estas devem ser de fibras naturais como a lã e o algodão e sem costuras.
Os cuidados ungueais deverão ser do conhecimento do paciente, uma vez que a unha tem um papel de elevada importância na protecção dos dígitos, que devido à sua localização distal estão expostas a traumatismos, que no doente diabético pode encaminhar a graves consequências.
Alertar o diabético que não deverá efectuar nenhum tratamento com qualquer tipo de substância como os calicídas, nem efectuar um auto tratamento com lâminas ou qualquer outro objecto cortante, pois estes actos podem conduzir a lesões, que em indivíduos diabéticos se tornam graves. Não deve recorrer a botijas de água quente, cobertor eléctrico, lareira pois a diminuição da sensibilidade térmica pode acarretar a queimaduras sem a percepção do doente.
1.4.2 Prevenção secundária
A prevenção secundária tem como objectivo realizar um conjunto de acções de maneira a identificar, bem como corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade, de modo a colocar o doente de imediato numa situação saudável, assim podemos dizer que: a prevenção secundária visa o tratamento de sinais e sintomas biomecânicos e traumatismos menores, a realização de exames periódicos, o combate á infecção e educação no que diz respeito á saúde do pé.
É de total importância um exame clínico exaustivo do sistema vascular, neurológico e músculo-esquelético, que possam estar na origem nas diversas alterações do pé diabético.
1.4.3 Prevenção terciária
A prevenção terciária corresponde a bons tratamentos das afecções que possam ter afectado o pé do diabético, impedindo que estas evoluam para quadros patológicos mais graves. Além disso implica uma boa vigilância do diabético com o intuito de impedir ou atrasar o desenvolvimento das complicações tardias da diabetes.
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